托育配套好，人口出生率能提升10％

2018年一共有190.5万户因病致贫的家庭实现了脱贫，占脱贫总户数的40.1%，脱贫进度和整体保持同步。

然而，在全国政协人口资源环境委员会副主任王培安看来，未来健康扶贫的压力会越来越大。越往后，剩下的贫困人口中老弱病残占比也越高。这部分人群的健康扶贫困难巨大。

3月11日，王培安接受了南方都市报记者专访。他表示，解决贫困人口大病保障问题，依靠现有的城乡居民医保、大病保险和医疗救助政策仍不足够，建议国家制定统一的贫困人口兜底医疗保障政策，通过整合财政涉农资金和医疗救助资金，设计健康扶贫补充保险制度。

此外，作为曾经分管计生工作的原国家卫生计生委副主任，王培安也谈到了2018年出生人口出现的下降趋势。王培安表示，当前紧要问题是构建鼓励按政策生育的政策体系和社会环境，特别是大力发展公共托幼服务体系，按照国际经验，完善托育服务配套政策，生育水平能够提升10%左右。

谈健康扶贫

因病致贫返贫问题将长期存在，健康扶贫的压力会越来越大

南都：你在全国政协的记者会上说，目前，全国农村贫困人口还有1660万，其中因病致贫、返贫占40%以上，越往后剩下的贫困人口中老弱病残占比将越高。健康扶贫任务是否难以完成？

王培安：2018年全国1386万农村贫困人口实现脱贫，190.5万户因病致贫户实现了脱贫，占脱贫总户数的40.1%，脱贫进度和全国建档立卡贫困户基本保持同步。当前，全国尚有1660万贫困人口，其中因病致贫占40%以上。因病致贫不同于就业、住房、因学等致贫因素，难以做到一次性消除。即使2020年总体消除贫困后，因病致贫返贫问题仍将长期存在。

南都：近几年的健康扶贫取得哪些进展？

王培安：我们已经构建了多层次的托底保障体系，贫困群众的医疗费用负担进一步降低，2018年底贫困患者医疗费用个人平均自付比例下降到10%左右。我们也建立了疾病分类救治制度。2018年救治病种范围扩大到21种，已经有1200多万人得到分类救治，覆盖95.3%的大病和慢性病患者，实现贫困群众应治尽治。

通过健康扶贫工程，也提升了贫困地区医疗卫生服务能力。截至2018年底，已经有773个国家级贫困县至少有1家县级医院达到二级服务水平，13.8万个行政村的卫生室基础设施建设达标，15.8万个行政村的卫生室至少拥有1名合格乡村医生，提高了医疗卫生服务可及性。

我们也推进了地方病传染病综合防治，针对艾滋病、结核病、包虫病等重点传染病和地方病，采取了专门防治策略和有效措施综合防控，尽力消除贫困地区的疾病危害。此外，农村妇女宫颈癌和乳腺癌筛查、孕前优生健康检查等项目覆盖了所有贫困县，这也是推动健康扶贫关口前移。

南都：现在贫困地区的就医需求是不是得到保障？

王培安：这个问题应该这样看，随着群众健康意识的提高和医疗条件的改善，看病就医次数和费用会相应增加。2000年全国居民年平均诊疗次数为1.7次，2010年为4.2次，2018年为6次。当前，部分东部发达省份超过10次，但多数贫困地区还不到3次。这个数据说明，随着贫困地区的经济发展，贫困地区的就医需求还会有很大的增长空间。

谈就医保障

用城乡居民医保扶贫不尽公平，建议建立健康扶贫补充保险制度

南都：不过，从媒体报道的看，还是有不少贫困人口得了大病之后，就医负担很重，甚至有灾难性的医疗支出。你怎么看？

王培安： 近几年，城乡居民医保的平均筹资水平不断提高。尽管贫困人口医疗综合保障水平有了较大提升，但大病情况下医疗费用负担仍然较重。在现有的筹资水平下，很难依靠城乡居民基本医保（新农合）、大病保险、医疗救助这三项基本医保制度来实现贫困人口的兜底保障。

南都：我也听到一些委员在讨论中提到，对扶贫人口提高医保报销比例可能会造成道德风险。健康扶贫不应该依靠政策拔高。你怎么看这种声音？

王培安：医保管理体制改革过程中，既不能降低标准，影响质量，也不能调高标准，吊高胃口，引起新的不公平。贫困人口参加的更多是城乡居民医保，居民医保实际上已经承担了大病保险的筹资作用。居民医保虽然总体上略有结余，但很多地区都面临穿底的风险。2016年全国城乡居民基本医保（含新农合）当年结余仅479亿元，累计结余3713亿元。全部结余用以提高保障水平是杯水车薪，也不可持续。同时，基本医保是由参保人缴费、政府补贴的普惠制度，如果用来大力保障一个特殊群体，也有违制度设计的公平性原则。

南都：你在全国政协会议的记者会也强调，“要立足长远，制定统一的兜底医疗的保障政策”，为什么？

王培安：总体而言，我的建议是通过建立健康扶贫的补充保险制度，完善农村贫困人口的医疗兜底保障机制。

基本医保略有结余，难以保障贫困人口看病需求，对其他参保缴费的人而言也不尽公平。

再看医疗救助，医疗救助基金的体量很小，2016年仅350亿元左右，主要用于低保人群的参保补贴和救助，很难在建档立卡贫困人群保障中发挥主要作用。

我建议国家制定统一的贫困人口兜底医疗保障政策，加强与基本医保、医疗救助、应急救助、社会慈善救助等制度的有效衔接，对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后的个人自付医疗费用再次给予补助，使综合报销比例达到80%-90%。

南都：健康扶贫补充保险的制度设想是怎么样的？

王培安：其实，很多地方都正在探索。从各地探索看，健康扶贫补充保险是农村贫困人口基本医保制度的一个重要补充。比如湖北省的红安县，政府通过整合财政涉农资金和医疗救助资金，每年安排投入2200多万元为农村贫困人口购买补充保险，农村贫困人口住院费用经基本医保报销后未达到90%的，差额部分由补充保险赔付，且当年住院自付费用累计超过5000元的，超过部分由补充保险赔付，并由实行定点医疗机构先诊疗后付费和“一站式”即时结算。

南都：当地的这个健康扶贫保险基金运行的怎么样呢？

王培安：据我了解，一年多来，补充保险运行比较平稳。在2016年红安县的农村贫困人口住院实际补偿比就达到了91%，实现了兜底保障。

南都：建立健康扶贫补充保险制度的关键在哪里？

王培安：关键环节是，怎么整合扶贫专项转移支付和一般性转移支付资金，安排补充保险专项资金。每个地方的制度设计不完全一样，有的是由政府直接举办，有的是由商业保险公司承办。此外，基金需要通过精准测算，合理确定保障线，将农村贫困人口医疗费用实际报销比提高到90%以上，或者确定农村贫困热口个人支付住院费用年度限额，一般是3000-5000元，超出限额的部分由补充保险予以兜底。

谈出生人口下降

人口结构发生重大变化，完善托育服务配套 生育水平能提升约10%

南都：据国家统计局的数据，2018年全年出生人口为1523万人（2017年为1723万，2016年为1786万）。作为曾经在原国家卫计委分管计生工作的官员，你怎么看出生人口下降？

王培安：全年出生人口呈现明显下行趋势。究其原因，一是几十年的计划生育和经济社会发展，人们的生育观念发生了根本性变化。特别是80后、90后，少生优生的理念深入人心。

二是人口结构发生了重大变化。育龄妇女特别是20-34岁生育旺盛期育龄妇女每年减少400万左右。总和生育率持续稳定在更替水平以下，2010-2015年在1.65左右，2016、2017年提高到1.7以上，全面两孩政策效应进一步释放后，生育水平趋于回落。

三是许多家庭面临“不愿生、不敢生、生不好”的问题。不愿生，是广大育龄群众生育观念和生育意愿发生了根本转变。不敢生，简单说来，一个是经济方面的因素，一个是精力方面的因素。生不好，则是不孕不育的人群比重上升，出生缺陷发生率较高。

南都：出生这种人口结构变化的趋势后，你觉得是否要采取一些应对之策？

王培安：总体而言，要构建鼓励按政策生育的政策体系和社会环境，包括：全面落实法定奖励优待政策，全面落实现有的婚、孕、产假政策和生育津贴等福利待遇以及各项基本生育免费政策。比如，孕前优生、母婴保健、计划免疫、出生缺陷筛查等。

特别要落实好新修订的个人所得税法，做好子女教育、赡养老人等支出扣除，为符合政策生育的家庭提供税收减免，减轻育儿经济压力。

此外，我们还应该构建家庭发展支持政策体系、大力发展托幼服务、完善生育保险和促进女性就业政策等各种配套政策。

南都：什么样的家庭发展支持政策是迫切需要构建的？

王培安：“国人众多、家人太少”是当前我国家庭发展面临的突出矛盾。我国家庭小型化趋势越来越明显，平均每个家庭户的人口数从1982年的4.61人下降到2016年的3.11人，家庭的养老抚幼功能减弱。需要建立包括生育支持、幼儿养育、青少年发展、老人赡养、病残照料、性别平等等在内的家庭发展支持，构建生育友好的家庭环境。

南都：我们了解到，国家卫健委已经向国务院报送促进3岁以下婴幼儿托育服务发展的政策建议。请问，公共托育服务发展应该如何加快速度？

王培安：2017年我去日本厚生劳动省（日本卫生健康福利部门）访问，在这个政府部门里就有专门的一层楼作为托儿所使用，几十个孩子在那里，最小的57天，最大的3岁，家长上班把孩子带来，交给托儿所托管，自己去上班。如果家长要出差一两天，托儿所也可以帮忙带。托幼的费用，单位补助2/3，自己交1/3。

国际经验表明，完善托育服务配套政策，生育水平能够提升10%左右，我认为应该大力发展托幼服务，加强公共资源配置，强化政府引导，鼓励社会力量参与，在工作和生活区域内大力兴办托幼机构、社区日托中心等，重点满足3岁以下不同层次的托儿服务需求。

谈人口老龄化

银发社会也有金矿可挖，当前到2035年是战略储备窗口期

南都：中国人口未富先老的人口结构变化对中国经济、竞争力有什么影响？

王培安：中国从2000年开始进入老龄化社会，到2018年底，60岁及以上人口有2.49亿，占总人口的17.9%。65岁以上的老年人口有1.67亿，占总人口的11.9%。我国的人口老龄化具有“速度快、规模大、持续时间长、未富先老、边富边老”等特征。

老龄化对我国经济社会发展的影响是长期的、渐进的。人口老龄化是经济社会发展进步的必然结果，只要生育率仍然保持在更替水平以下，人均预期寿命继续延长，老龄化进程就很难逆转。

2020年左右，我国老年抚养比将超过17.5%，届时老龄化对经济增长的影响将进一步显现。从长远看，老龄化对社会养老保险、医疗保险等制度造成压力，养老服务、健康服务体系的供需矛盾加大，家庭赡养和照护的负担将加重。

南都：一讲到老龄化，不少人是一种悲观的态度。你怎么看？

王培安：我们应该以积极的态度面对老龄化，着力挖掘老龄社会的活力和机遇。银发社会也有金矿可挖。当前，我国60-69岁低龄老人有1.4亿，预计2030年将增加到2.1亿人。这个年龄段的人大都具有丰富的经验和技能优势，可以通过完善相关政策措施来开发、发掘这部分“人口红利”。老龄产业是个潜力巨大的领域，涉及老年用品、养老服务、家政、旅游等多方面，可为经济社会发展注入强大动力。

南都：中国老年人健康状况是不是堪忧？

王培安：老年人的健康状况是影响老龄化社会发展的关键问题。健康是保障老年人独立自主和参与社会的基本条件，没有老年人的健康就没有全民健康，更无法实现全面小康。

当前，中国居民人均预期寿命已经达到76.7岁，居民健康总体处于中高收入国家的水平，位居发展中国家前列。慢性病患病率高成为影响老年人群健康的主要问题，有1.5亿多老年人处于带病生存状态。功能减退、同时患有多种疾病等问题将进一步增加老年人的健康服务需求和家庭负担。

南都：怎么解决这个问题？

王培安：在所有老年人中，年龄相对较年轻的老年人占比较大，应该紧紧抓住这个机会，加强制度设计，推进积极老龄化和健康老龄化。我认识的不少老人乐观豁达，把自己的生活和健康管理得很好，有的老年朋友说，他们的目标是：“七十岁不拄拐棍，八十岁不坐轮椅，九十岁不躺床上，一百岁不挂墙上。”

从当前到2035年，是我国人口老龄化的急速发展期，也是社会抚养比还相对较低、老年人口结构相对年轻的时期，是应对老龄化战略和战术储备的重要窗口期，需要做好各项政策制度设计，加快建设和完善健康养老服务体系，为应对人口老龄化高峰奠定基础。